圓桌實錄 | 陳怡:創新藥全生命周期的準入管理在新環境下的思考和策略

圓桌實錄 | 陳怡:創新藥全生命周期的準入管理在新環境下的思考和策略
2021年04月26日 16:47 新浪健康 微博

導讀

在“藥品準入,如何管理?”-第34期衛生政策上海圓桌會議上,GBI health 首席顧問、上海創奇健康發展研究院生物醫藥創新中心(籌)負責人 陳怡,介紹了新的生態環境下,藥品全生命周期管理的重要性,以及藥品準入和藥物經濟學在生命周期管理中的作用。 

她認為,醫保撬動的三醫改革已經觸及藥品整個生命周期的方方面面,產品與價格優勢是創新藥今后醫保準入的關鍵,藥物經濟學評估應貫穿在藥品研發及其全生命周期管理中。

以下內容根據會議現場發言整理而成。

 

我們正處于一個快速發展的時代,在醫保、醫療體制改革的這個階段,會遇到很多的難點,這些難點同時也是熱點問題。

以前談藥品生命周期的管理,更多是從藥監局的角度談藥品安全和質量的全程控制,現在市場準入的角度也需要關注藥品的生命周期管理。

我主要分享三方面的內容,第一,目前我們處于什么樣的生態環境;第二,藥品生命周期管理的重要性、市場準入在藥品生命周期管理當中起到哪些作用;第三,藥物經濟學在藥品生命周期管理中的作用。

▲ 陳 怡博士 GBI health 首席顧問、上海創奇健康發展研究院生物醫藥創新中心(籌)負責人▲ 陳 怡博士 GBI health 首席顧問、上海創奇健康發展研究院生物醫藥創新中心(籌)負責人

 

01 新環境下重新解讀市場準入 

政策變化驅動市場準入工作,同時,政策的變化也是市場和技術的推動的結果,方方面面的變化都會對藥品全生命周期帶來影響。 

新環境下市場準入面臨六個方面的主要變化:

?一是創新藥和新技術不斷涌現。比如腫瘤等重大疾病領域的新技術、新靶點、新機制不斷涌現。

?二是醫藥市場競爭格局變化大。五年前國內基本上就是做仿制藥,而今已有本土的創新藥研發出來。新的市場格局不僅有國產仿制藥和進口原研藥之間在價格、質量上的競爭,還有國產創新藥與進口創新藥的同臺競爭。

?三是專利保護和市場獨占期。近2年,專利訴訟案例上升,仿制藥涉及專利糾紛的獲批藥數量也在上升。2017-2019年期間,SIPO(國家知識產權局)審理60件專利案件,涉及38個品種53件專利,其中“全部無效”決定占55%(33件),“部分無效”決定占33%(20件)。

新的藥品專利法將于今年6月1日實施,尤其落實專利鏈接制度和專利延長期制度改革,為仿制藥上市申請之前設置專利糾紛解決機制,對創新藥而言,是非常大的鼓勵。

?四是新藥市場準入速度。從藥監局的審批到醫保的準入、動態調整,后續到醫院的準入的速度都大大提高。

比如進口創新藥在中國的上市平均時間從2016年的8.4年下降到2019年的4.6年以及新藥等待醫保時間已經從過去的平均7年降到1年。

?五是基金壓力和藥品控費。職工和居民醫保在使用基金方面的壓力在不斷加大。國家醫保局需控制藥品費用,因為醫療資源有限,醫?;鹨彩怯邢薜?。

?六是價值證據,按價值付費。在納入新藥的時候必須要說明新藥的價值,為什么比醫保目錄上的藥品更好,這就是從藥物經濟學的角度來按價值付費,這是非常重要的評估工具。

 

進口創新藥上市速度加快

根據RDPAC(中國外商投資企業協會藥品研制和開發行業委員會)聯合中國藥促會發布的關于創新藥的發展綜合性報告顯示,2016年-2020年我國獲批上市的創新藥近200個,其中,外資藥品貢獻80%。

 

本土藥品研發熱點和創新藥快速發展

本土藥品的臨床試驗數量已經超過跨國藥企,近50%的臨床試驗來自本土的新興生物科技公司。2020年的國產一類新藥批準數量是2015年藥品審評審批制度改革前的5-6倍。未來3年,國產創新藥將迎來上市高峰,前10名企業將平均每家每年有5-6個新藥獲批。

 

國家醫保局撬動三醫改革,加強對藥品全生命周期的管理

其成立三年以來,出臺多項重要政策已經觸及到藥品整個生命周期的方方面面:

?一是新藥上市定價。要考慮到市場競爭的格局,中外藥品同臺競爭,價格定價非常重要。

?二是醫保準入定價。現在的創新藥定價是逢進必談。

?三是續約談判。藥品不是在目錄上就一勞永逸了,國家會實時監控藥品費用,如果對基金影響很大,就會進行續談,重新調整支付標準。

?四是藥品集采。主要是專利挑戰和仿制藥競爭,以往主要是外資企業談專利保護,由于本土創新藥的出現,有些上市的藥品再過三到五年就要過專利期了,因而本土藥企也非常注重藥品的專利保護。

?五是支付制度。主要是DRG(疾病診斷相關分組)、DIP(按病種分值付費)的實施,實現臨床終端的藥品控費。

▲ 圓桌討論環節▲ 圓桌討論環節

 

市場準入難度加大,門檻提高

?在準入的分歧上

2015年以來,隨著創新藥獲批上市加快速度,藥企和醫保方對創新藥開始出現不同的理解,幾年前藥企認為國家重大專項的一類新藥就是創新藥,在今天醫保局看來me too中大多是缺乏臨床差異化和創新程度。所以對創新藥的概念還在爭論和討論當中。

?在準入難度上,面臨兩大難點

第一,一些非常昂貴的藥品,尤其部分治療罕見病的藥品,至少在現階段是國家基本醫療保險比較難以承擔的,納入醫保有挑戰。

第二,一些同質化的創新藥,納入醫保的價格降幅很大,同時短期內“以價格換市場”還面臨挑戰。

?在準入完善上,企業面臨的困惑

一是創新藥到底是按價值付費,還是按成本付費?包括從藥物經濟學角度看成本效果比較和基金影響分析哪個更重要?除了降價,有沒有其他的創新準入模式可以談判?藥物經濟學的數據實際上如何發揮作用?

二是基本醫療保險和商業保險之間的關系如何?

三是如何實現醫院準入“以價換量”?

這些問題都是目前面臨的困惑,我認為隨著國家醫療保險的談判逐步常態化,這些問題在今后會逐步關注并逐步解決。

在準入模式上,今天已經從關系和營銷優勢導向更多地轉向產品和價格優勢導向,今后一定是產品有優勢、臨床有優勢、價格有優勢的藥品更有準入競爭力。

可見產品優勢與價格優勢成為今后醫保準入的關鍵,但如何溝通藥品價值和價格是市場準入的難點!

 

國際啟示:市場準入專業要求隨著趨勢發展也不斷演變

回顧國際上藥品準入實踐,其經歷了多年的發展和變化的歷程:

?第一階段是無條件納入醫保報銷,在80年代的時候,創新藥或者新藥只要符合臨床安全有效即可直接納入醫保報銷。

當初的技術和新藥比較少,也不昂貴,但隨著疾病譜的變化、科技的不斷發展,藥品的費用也越來越貴。

?第二階段是傳統降價,在90年代初,根據生產成本定價,或根據支付方主觀想法直接降價。

?第三階段是基于藥物經濟學評估的按價值定價,在90年代底到2000年期間,是按價值定價。

價值證明必須要有三大數據,即成本效果比較結果、基金預算影響結果和新藥帶來的生命質量年提高。

?第四階段是創新準入協議,自2008年以來,國際市場準入的實踐發生較大變化。

從單一談判降價發展到準入支付協議;一體化管理轉向個體化管理;支付風險從醫保轉向藥企;目標是降低納入醫保后新藥臨床價值和基金影響不確定性的風險;財務協議和按結果付費協議為主要兩大模式。

?第五階段是合作伙伴關系,近年來有一些國家已經采取合作伙伴式模式。即藥企和政府共同開展超出藥品本身的合作。

例如,將藥品加疾病管理一起打包的定價模式,最大實現創新藥對臨床最終獲益,幾年前,此模式已經在不同歐洲國家和部分藥品中開展,并取得了很好的效果。

對比我國,目前我們的價格管理模式,我個人認為正處于傳統降價和藥物經濟學階段,即第二和第三階段。

 

02 市場準入與藥品全生命周期管理-理論

如圖1是藥品全生命周期的理論模型,要經過六個過程,即研發、上市、增長、成熟、衰退、仿制競爭。

圖 1 藥品全生命周期的理論模型圖 1 藥品全生命周期的理論模型

藥品跟其他商品不一樣,具有高投入和高風險和耗時長的特點,因為僅僅研發過程就需要十個億的研發費用,有些甚至達到二十個億。

專利保護制度的設計是對藥品研發成果的保護,確保在專利期內創新藥品的市場獨占期。

在專利保護到期之前,企業可以把研發費用成本覆蓋回來,一旦過了專利保護期,專利懸崖和仿制出現推動藥品價格大幅下降。

多年來,行業的共識是專利保護期是對藥品研發企業的補償,而專利期后藥品價格下降應該對醫保和社會,患者的補償,這就是專利保護期的意義所在。

研發的費用非常高,而且從藥品靶點發現到最后成藥是一個漫長的過程,如果沒有專利保護期,失敗率會非常高,也會降低研發的積極性。

 

從企業市場準入管理策略上看,有效藥品的全生命周期管理需要考慮三大策略

?一是專利策略,專利保護期越長,越可以避免仿制藥提早上市,專利期內確保利潤最大化的周期也長。

?二是快速準入,藥品審批時間越快,新藥上市時間越快;進入藥品報銷的速度越快,患者使用量上升,確保利潤的回收時間也越快。

?三是價格策略,上市藥品價格越高,確保利潤最大化的機會就越大。保持在市場獨占期內價格穩定,專利期后,預防仿制藥品的價格競爭。

這三大策略缺一不可,但在今天越加復雜生態環境中,在三大策略中,價格策略的管理變得越來富有挑戰。

 

關于新藥上市定價方法 

新藥的上市定價非常重要,定高價還是定低價需要考慮三個因素,即適應癥患者數量的多少、未滿足的醫療需求有多大、市場競爭上醫??蛇x的競品有多少。

若適應癥患者數量大或未滿足的醫療需求相對較小或市場競爭上醫??蛇x的競品多,則定較低價格,反之則定較高價格。

 

國際上常用的醫保準入的定價/支付標準有三種:

?一是以成本為基礎的定價。比如日本針對臨床效果一般的新藥,采取的成本核算加利潤來定價。

?二是參考價定價。分國際參考價格和內部參考價格。

國際參考價格是參考同一藥品在不同國家的價格來定價,比如德國、荷蘭就是采用這種方式,當然選擇的參考國家的經濟水平等各方面需要跟本國的支付能力相當。

內部參考價是同一國家、同一適應癥或相似藥品合成一個組, 統一設立一個支付標準。產品價格高出支付標準,患者支付差價。

?三是以價值為基礎的定價。歐洲國家通過健康產出,來感知價值。衛生技術評估新藥是否物有所值,按價值定價有四個步驟:臨床試驗數據療效對比分析、真實世界數據療效對比分析、成本效果比、基金影響分析。

 

專利到期后藥品價格的管理

專利到期后,出現仿制藥,原研藥的價格和銷售會下降,稱為專利懸崖。價格和銷售的下降幅度取決于仿制數量、政府推廣使用仿制的力度以及仿制和原研的質量差異。

 

主要有六大策略:

一是專利策略;二是知識產權保護;三是藥品線延伸,藥品的臨床療效和產品線不斷延伸,不同的劑型、規格,或者適應癥的擴展;四是仿制和授權仿制;五是政策影響;六是維持現有市場的價格。

 

我國創新藥在不同準入政策環境下差異化表現巨大

如示意圖2是藥品全生命周期曲線圖分析。紅線實線是2015年以來的創新藥所面臨的藥品生命周期曲線圖,相比藍色虛線即“4+7”集采之前,即多年來原研藥的生命周期曲線圖。

準入政策持續改進,專利藥品上市速度大大加快,同時也面臨專利期內,由于準入政策、市場競爭格局快速變化等原因導致專利期內藥品價格可以大幅降低,藥品生命周期大大縮短。

圖2 藥品全生命周期曲線示意圖圖2 藥品全生命周期曲線示意圖

相反的是,由于歷史原因,長期以來,原研藥(成熟藥)的新藥獲批上市和醫保談判準入等待時間較長,原研藥長期價格相對穩定,專利懸崖失效,與仿制藥價差較大。

 

03 藥品全生命周期政策因素-案例 

▲ 陳怡博士與聽眾現場互動▲ 陳怡博士與聽眾現場互動

通過實際案例說明在新環境下,醫??刭M和市場同質化競爭下藥品全生命周期嚴重縮短, 研發回報受挫。

藥品生命周期的管理與行業競爭格局的變化有非常大的關系。PD-1 (程序性死亡受體1)是談論的非常多的一個典型案例,其醫保談判降幅超過80%,現在的定價相當于美國價格的10%。

 

創新藥聚焦熱門靶點,差異化競爭嚴重不足

在中國申報臨床的PD-1的數量自2014年出現一家以后,后續共有55家廠家在PD-1產品上做研發和臨床實驗,臨床實驗數量接近兩千個,這種研發重復性的建設會帶來同質化競爭。

此外,ADC(抗體偶聯藥物)、BTK(布魯頓酪氨酸激酶)等靶點也有不少的廠家在研發相關藥物,可見現在的創新藥聚焦于熱門靶點,導致差異化競爭嚴重不足。 不可否認的是,即使有同質化競爭,也是行業發展的正常過程,尤其經歷這個痛苦的準入過程之后,長期發展帶來更多是研發的理性化和創新的差異化。

但值得一提的是PD-1的相關產品包括本土創新,其實本土創新藥在抑制高昂的價格上發揮了一定作用,至少在現階段,解決部分藥品可及性問題。市場競爭同質化是不可避免,但過度同質化會產生系列問題。

 

市場在后面2-3年將面臨挑戰和轉型

?一是醫??刭M倒逼進口和國產同時創新,但總體國產創新水平大幅提升需要時間。

?二是商業保險發展需要實踐,也不可能一步到位。

這么清晰的趨勢,指明企業在產品研發時的布局是很重要的。

現實挑戰是價格戰不可避免,賽道越擁擠,價格戰越激烈,藥品生命周期越短。

控費潛在影響是外資延遲新藥到中國上市時間或者國內企業出海,推動臨床研發商業化、國際化。

要為價值投資,資本隨著醫保的寒流而逐漸冷靜下來,更加注重差異化創新,醫保為有創新的臨床價值的藥品買單。

創新藥要有價值創新,即有臨床差異化,為臨床未滿足的需求帶來有價值的、有重大突破的創新才是投資的價值所在。

  

04 藥物經濟學貫穿藥品的生命周期管理

由于醫保支付方和藥監部門對藥品安全和有效數據有不同的考量

醫保主要是為臨床差異化買單,國家藥監局監管藥品的安全有效和獲批上市。臨床試驗收集藥品的安全和有效性數據,對應國家藥監局,藥品獲批上市是主要目標。

藥物經濟學評估應貫穿在藥品研發及其全生命周期管理中,其包括藥物研發階段,市場準入階段和臨床使用階段。

研發臨床階段的布局,醫保支付方對新藥差異化的準入考慮以及臨床階段新藥的再評價等都需要納入藥物經濟學評估,以及提前與相關方,尤其醫保對新藥價值的溝通和反饋。

例如,在藥物研發階段,要做藥物經濟學方面的考慮,避免做一些me-too(特指具有自己知識產權的藥物,其藥效和同類的突破性的藥物相當)產品的投資,因為這樣大量臨床試驗會被浪費。在臨床使用階段,藥物經濟學評估是通過真實世界數據來證明藥品的臨床價值。

藥品研發臨床階段影響藥物經濟學評估的相關因素包括是市場和醫保需求。尤其是提前考慮醫保的購買意愿和支付標準。

臨床方案設計以及臨床資源數據。比如臨床試驗流程與實際流程、患者依從性、藥品成本費用、醫療機構費用、社會費用等數據都要收集好。

總結得出,藥物經濟學評估納入臨床試驗是藥品生命周期管理中的重要策略,主要有四個要點:

?第一個要點,首先是臨床價值,然后才是藥物經濟學評價。因為產品如果沒有臨床價值,那么談藥物經濟學評價的意義就不大。

?第二個要點,價值證據的產生和持續溝通須貫穿在臨床和藥品生命周期的管理中。國家已經對藥品進行全方位、全生命周期的管理,即使進入目錄后也要收集藥品相關數據。

比如2019年有150個藥被調出目錄,2020年有29個藥品調出目錄。所以在藥品全生命周期中要持續地收集數據。

?第三個要點,價格和醫保觀點應提早納入藥品研發和臨床試驗的計劃中。

?第四個要點,真實世界數據證據可以提升藥物經濟學研究客觀性。真實世界數據越來越重要,尤其將來要從單一談判價格向創新準入模式走的話,醫保也希望為真正的價值買單。 

比如按療效付費,必須要有真實世界數據,證明藥品在真實世界里收集的數據和臨床數據療效一致。

總結下來,我有以下幾點思考:

?第一,中國的醫??刭M管理起步晚,比歐洲國家至少晚15年。我一直認為中國現在的醫療體制,即政府主導醫療保險,和歐洲的single payer模式非常相近。

雖然我國從2018年新的國家醫療保障局成立三年的時間里,但是跟歐洲國家比,各項政策才剛剛開始,大家要意識到這個趨勢。

?第二,今天國家醫保局采取的各種控費措施,在其他一些國家都有豐富的實踐經驗。市場準入的相關人員和行業里的各界人士應該要清醒地認識這點。

?第三,納入醫保報銷,需要臨床優勢和價格優勢,兩者缺一不可。

?第四,研發布局階段,提前納入藥物經濟學評估。這對后期產品成功納入醫保會起到很大的幫助作用。

?第五,醫??刭M趨勢不變,藥品研發生產等成本控制變得尤其重要。價格競爭追根究底是成本競爭。所以要達到社會期待的價格,在研發新產品的過程當中,成本的控制非常重要。

?第六,高值藥品納入醫??梢蕴剿鞲鄤撔滦椭Ц秴f議。在現有的單一降價談判模式上,可以通過地方試點,與廠家合作,探索更多的創新藥準入模式。

?第七,商業保險 (城市普惠險)規?;枰獣r間和探索。商業保險的發展一定是個趨勢,因為多層次的醫療保障,可以提供不同的人群的相應的保險制度安排。

目前來看,商業保險、城市普惠險都還需要一段時間來發展,不斷探索,以達到患者、企業、政府共贏。

藥品生命周期的長短將取決于其創新突破、臨床差異化、市場獨占期、醫保資格和成本控制。

 

陳怡 博士陳怡 博士

陳怡 博士GBI health 首席顧問、上海創奇健康發展研究院生物醫藥創新中心(籌)負責人 擁有20多年中美兩國政府和私營企業的專業和管理工作經驗。她先后擔任世界銀行總部亞太區事業部經濟學家,美國聯邦勞工部資深經濟官和亞洲開發銀行社會保障項目顧問。企業高管經驗包括BD醫療,美國禮來制藥,雅培制藥和歌禮生物,期間分別擔任禮來(中國)和歌禮生物的企業和政府事務部副總裁。 

在中國外商藥品研制和開發行業委員會 (RDPAC)期間,她領導多項大型研究課題,成功啟動我國醫藥界第一個“關于高值藥品談判機制模式研究”、“藥品價格國際比較”和“制藥企業藥品質量管理體系”等影響行業發展和醫藥改革策略的重要課題。2014年她參與撰寫世界銀行暨世衛組織的“健康中國,深化中國衛生體制改革”報告民營醫院發展部分。 上海創奇健康發展研究院資深研究員、中國社會保障學會醫保專業委員會和中國衛生經濟學會的理事成員。美國猶他大學經濟學博士學位,曾在賓夕法尼亞大學擔任課題研究員,在喬治華盛頓大學客座任教宏觀經濟學,獲得復旦大學國際經濟學的學士學位。

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